هر چه به بيمارستان تخصصي پيوند كليه نزديك‌تر شويد، اعلاميه‌هاي بيشتري درباره فروش كليه مي‌بينيد. كليه‌هايي كه هر كدام به قيمت 2 تا 4 ميليون تومان به فروش مي‌رسند و اگرچه باعث نجات جان خريدار مي‌شوند، ولي براي فروشنده چندان هم گره‌گشا نيستند. در حال حاضر ايران بيش از 13000 بيمار دياليزي و بيش از 14000 بيمار پيوند كليه دارد. در اين ميان كشور ما علاوه بر اين كه توانسته در پيوند و مراقبت از بيماران پيوندي موفق باشد، در مبارزه با مافياي پيوند اعضا هم موفق بوده است.

در مجموع در حال حاضر يك كليه در ايران به قيمت حدود 5 ميليون تومان به فروش مي‌رسد و يك بيمار كه نياز به پيوند كليه دارد، با محاسبه ساير مخارج پيوند حدود 10 ميليون تومان هزينه درمان را بايد بپردازد.

اين نوشتار مي‌كوشد به زواياي تاريك و نيمه تاريك پيوند كليه نگاه مختصري داشته باشد.

اولين پيوند كليه در آمريكا طي سال 1950 انجام شد. خانم 44 ساله‌اي كه مبتلا به بيماري كليه پلي‌كيستيك بود، تحت عمل جراحي پيوند قرار گرفت. اگرچه آن موقع داروهاي كافي وجود نداشت، ولي اولين بيمار پيوند كليه توانست 5 سال با كليه پيوندي زنده بماند. سال 1954 براي اولين بار در پاريس و سال 1960 براي اولين بار در انگلستان، اولين جراحي پيوند كليه انجام شد. پيوند كليه در آن زمان به سبب نبودن داروهاي مناسب معمولا بعد از چند سال از بدن فرد گيرنده پس زده مي‌شد.

با پيشرفت علم پزشكي و به بازار آمدن داروهاي ايمونوساپرسيو قوي (تضعيف‌كننده ايمني) كليه‌هاي پيوندي ماندگاري بيشتري در بدن فرد گيرنده پيدا كردند. 24 سال بعد از انجام اولين پيوند كليه در آمريكا يعني سال 1353 بود كه اولين پيوند كليه در ايران از سوي زنده‌ياد دكتر احمد دانش انجام شد و در حال حاضر ايران داراي رتبه سوم پيوند كليه در دنياست.

كليه‌ها از كجا مي‌آيند؟

كليه‌هاي پيوندي به طور كلي از اهداكنندگان زنده يا كساني كه دچار مرگ مغزي شده‌اند تامين مي‌شوند. بتازگي با پيشرفت دانش پزشكي مي‌توان از بيماران در معرض مرگ مغزي، كليه گرفت. اگرچه اين كار بحث‌هاي علمي و اخلاقي زيادي را به راه انداخته، اما ثابت شده است در بيماران بسيار بدحالي كه شانس خيلي اندكي براي زنده ماندن دارند در صورتي كه خودشان رضايت داده باشند، مي‌توان ادامه درمان را قطع كرد و از اعضاي بدن براي اهداي عضو استفاده كرد. اين روش تنها در چند كشور دنيا انجام مي‌شود.

اهداكنندگان زنده ابتدا بايد تحت معاينه دقيق از نظر بيماري‌هاي كليوي و همچنين روانپزشكي قرار گيرند و در صورت سالم بودن مي‌توانند يك كليه خود را اهدا كنند. روش سابق جراحي از طريق برشي به طول حدود 15 10 سانتي‌متر در شكم بيمار بود، ولي امروزه جراحي پيوند، از طريق لاپاروسكوپي انجام مي‌شود. در اين روش به جاي برش 10 سانتي‌متري از طريق 3 سوراخ يك سانتي‌متري روي شكم، جراحي انجام مي‌شود و كليه از طريق برشي در پايين شكم خارج مي‌گردد. با اين روش بيمار زودتر از بيمارستان ترخيص مي‌شود و عوارض بعد از عمل جراحي هم كمتر است.

يكي ديگر از راه‌هاي پيوند كليه، اهداي عضو از سوي بيماران مرگ مغزي است. مرگ مغزي قابل برگشت نيست، ولي قلب بيمار مرگ مغزي كار مي‌كند و خونرساني به ساير احشاي بدن انجام مي‌شود. در نتيجه با وجود از كار افتادن مغز، ساير احشا زنده مي‌مانند و مي‌توان از اعضاي اين بيماران براي پيوند استفاده كرد. در سال 2003 از 15000 پيوند كليه‌اي كه در آمريكا انجام شد 8500 كليه از بيماران مرگ مغزي گرفته شد. در كشورهاي پيشرفته، بيماران مرگ مغزي منبع اصلي تامين اعضا هستند، ولي در كشورهاي در حال توسعه، منبع اصلي اهداكننده زنده است. مثلا در پاكستان در سال 2003 از 1900 پيوند كليه 1800 مورد را افراد زنده اهدا كردند.

توريسم پيوند اعضا

توريسم پيوند اعضا‌(transplant tourism )به اين معني است كه مثلا فردي از آمريكا به پاكستان مي‌آيد و همان جا يك كليه براي خود مي‌خرد و تحت جراحي پيوند كليه قرار مي‌گيرد. از آنجا كه خدمات درماني در غرب گران‌تر است و همچنين اعضاي پيوندي در كشورهاي جهان سوم راحت‌تر به دست مي‌آيد، بيماران زيادي از كشورهاي ثروتمند به سوي كشورهاي ارزان‌تر مي‌آيند تا جراحي پيوند اعضا را در آن كشورها انجام دهند. در نتيجه سود زيادي در توريسم پيوند اعضا وجود دارد كه مافياي پيوند اعضا را به سمت خود مي‌كشد. در ايران به سبب اين كه پيوند كليه فقط بين افراد با مليت يكسان آزاد است و بين 2 نفر با مليت متفاوت ممنوع است، امكان فروش كليه به اتباع غيرايراني ممنوع و بسيار نادر است. فعاليت مافياي پيوند اعضا در هند، پاكستان و كشورهاي اروپاي شرقي رونق دارد. مشتريان اصلي پيوند غيرقانوني عضو را ساكنان متمول كشورهاي عربي و كشورهاي غربي تشكيل مي‌دهند كه به علت ارزان بودن كليه، به هند و پاكستان و كشورهاي اروپاي شرقي سرازير مي‌شوند.

آنهايي كه كليه‌هايشان را رايگان مي‌دهند

اهداي كليه در كشورهاي غربي كمتر معني مي‌دهد به اين سبب كه در كشورهاي پيشرفته، منبع اصلي تامين كليه براي پيوند، از بيماران مرگ مغزي است. در كشورهاي توسعه نيافته به دليل از دست رفتن بيماران مرگ مغزي، انسان‌هاي زنده منبع تامين كليه هستند. البته در كشورهاي غربي هم اهداي عضو صورت مي‌گيرد. نمونه جالب اهداي عضو گروهي در استرالياست كه اعضاي آن كليه‌هايشان را به طور رايگان اهدا مي‌كنند. اين گروه با نامJesus Christians ، اگرچه اعضاي بسيار كمي دارد، اما بسيار مشهور است. شهرت آنها براي كارهاي غيرمعمولي است كه انجام مي‌دهند. مثلا در سال 1983 اعلام كردند براي هر خانواده يا كارگاهي كه بخواهد حاضرند يك روز رايگان كار كنند. 6 نفر از جوان‌ترين اعضاي اين گروه 1000 مايل در بيابان‌هاي استراليا پياده‌روي كردند و بيش از نيمي از اعضاي اين گروه كليه‌هايشان را به بيماران كليوي اهدا كرده‌اند.

دياليز يا پيوند

نارسايي كليه بيماري خاموشي است كه معمولا در زمينه ديابت يا فشار خون رخ مي‌دهد. اين بيماري در مراحل اوليه علائم باليني مشخصي ندارد و زماني تشخيص داده مي‌شود كه پيشرفت زيادي كرده و قابل برگشت نيست. علائم بيماري در مراحل پيشرفته عبارت است از‌: oliguria(كم شدن حجم ادرار)‌، nausea(حالت تهوع)‌، vomiting(استفراغ)‌، dyspnea (تنگي نفس) و tremor(لرزش دست‌ها). درمان نارسايي كليه در مراحل پيشرفته امكان‌پذير نيست و بيماران بايد تحت دياليز يا پيوند كليه قرار بگيرند. برخلاف تصور عموم مردم دياليز پايان راه نيست، بلكه گشايشي است براي ادامه درمان‌هاي بعدي. دكتر رضا افشار فوق تخصص نفرولوژي و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي شاهد در اين زمينه مي‌گويد: «تا به حال بيش از 20 هزار عمل پيوند كليه در كشور انجام شده است. اين عمل براي بسياري از بيماران دياليزي پلي است به سوي سلامت كامل كه با برنامه‌ريزي‌هاي مدون درماني به دست مي‌آيد.»

بيمار مبتلا به نارسايي كليه هميشه در معرض هايپركالمي (بالا رفتن غلظت پتاسيم خون) و هيپرولمي (تجمع آب در بدن) قرار دارد. تجمع آب در بدن باعث جمع شدن آن در ريه و تنگي نفس بيمار مي‌شود. اين بيماري اگر درمان نشود، مي‌تواند منجر به مرگ بيمار شود. دياليز اين مشكلات را جبران مي‌كند، اما مشكلات دياليز عبارت است از اين كه بيمار بايد هفته‌اي 3 نوبت و هر نوبت 3 الي 4 ساعت روي تخت بيمارستان به دستگاه دياليز متصل باشد. كاركرد ديگر كليه در بدن، توليد هورمون اريتروپويتين است. اين هورمون باعث تحريك سلول‌هاي مغز استخوان‌(bone marrow )به خونسازي مي‌شود. بيماران دياليزي به سبب عدم ترشح اين هورمون دچار كم‌خوني‌(anemia )مي‌شوند و نياز به تزريق اريتروپويتين پيدا مي‌كنند. اين دارو بسيار گران است و بيماران با توجه به نوع بيمه‌اي كه دارند، بايد بين 12 تا 20 هزار تومان براي يك دوره درماني يك ماهه بپردازند. بيماران نارسايي كليوي مرحله پيشرفته‌(ESRD )اگر تحت عمل پيوند كليه قرار گيرند، از رنج دياليز و مشكلات ناشي از آن رهايي خواهند يافت. كليه پيوندي مي‌تواند مثل يك كليه سالم هورمون طبيعي ترشح كند و عملكرد نرمالي داشته باشد. يك كليه پيوندي مي‌تواند حتي تا 20 سال در بدن فرد گيرنده باقي بماند و در صورت پس زده شدن، بيمار مجددا مي‌تواند پيوند كليه انجام دهد. از اين رو پيوند كليه روش مناسب و ايده‌آلي است كه بيماران نارسايي كليه را به زندگي عادي برمي‌گرداند.

خريد و فروش كليه در ايران

خريد و فروش كليه در تمام نقاط دنيا انجام مي‌شود. كشورهاي معدودي هستند كه توانسته‌اند بخوبي آن را مديريت كنند. در بسياري از كشورها روش‌هاي غيرعلمي مبارزه با خريد و فروش منجر به شكل گرفتن مافياي پيوند عضو شده است. ايران جزو كشورهايي است كه توانسته است بخوبي مافياي خريد و فروش را كنترل كند. روش ايران در اين زمينه منحصر به فرد است و منابع علمي با نام «مدل ايران» از آن ياد مي‌كنند. علي نوبخت، عضو فرهنگستان علوم پزشكي ايران، طي مقاله‌اي كه در نشريه clinical practice nephrology به چاپ رسيده، دلايل اصلي حذف واسطه‌ها و موفقيت ايران را شرح داده است. مهم‌ترين آنها عبارتند از: 1- انجمن حمايت از بيماران كليوي كه يك نهاد غيردولتي و خيريه است و اهداكنندگان و بيماران را با هم رودررو مي‌كند. 2 - دولت پولي را تحت عنوان هديه ايثار به اهداكنندگان پرداخت مي‌كند.3 -اهداي عضو از ايرانيان به غيرايرانيان و برعكس ممنوع است.

در مدل ايراني گيرنده و دهنده كليه توسط انجمن حمايت از بيماران كليوي به هم معرفي مي‌شوند و وزارت بهداشت مبلغي حدود يك ميليون تومان به عنوان هديه ايثار به دهنده كليه پرداخت مي‌كند. به طور خلاصه واسطه‌گري براي پيوند كليه در ايران در مقايسه با كشورهاي ديگر سوددهي بسيار كمي دارد و براي مافيا يا همان واسطه گران و دلالان پيوند اعضا جذابيت ندارد. اگرچه در بسياري از موارد دهنده كليه علاوه بر پولي كه به عنوان هديه ايثار از دولت دريافت مي‌كند، با گيرنده هم توافق مي‌كند و مبلغي هم از گيرنده مي‌گيرد. در مجموع در حال حاضر يك كليه در ايران به قيمت حدود 5 ميليون تومان به فروش مي‌رسد و يك بيمار كه نياز به پيوند كليه دارد، با محاسبه ساير مخارج پيوند حدود 10 ميليون تومان هزينه درمان را بايد بپردازد.

تطابق سيستم ايمني فرد دهنده و گيرنده

جراحي پيوند كليه عمل سنگيني نيست. اگر جراحي عوارض خاصي نداشته باشد، بيمار مي‌تواند بعد از 5 روز با وضعيت خوب و حال مناسب مرخص شود. انتخاب‌دهنده كليه براساس پيش بيني ميزان موفقيت پيوند صورت مي‌گيرد. معمولا افراد داوطلب از بين اعضاي خانواده انتخاب مي‌شوند تا ناسازگاري آنتي‌ژن‌هاي سيستمHLA ميان دهنده و گيرنده به حداقل برسد. آنتي ژن‌هاي سيستمHLA در واقع پروتئين‌هايي هستند كه توسط سيستم ايمني بدن شناخته مي‌شوند. در صورتي كه سيستم ايمني بدن با سيستمHLA بيگانه (كه از بدن فرد ديگري وارد شده) قرار گيرد، نسبت به آن واكنش نشان مي‌دهد. به اين سبب ناسازگاريHLA باعث پس زده شدن كليه پيوندي مي‌شود.

از سوي ديگر دهنده كليه بايد از نظر سيستم اصلي گروه خوني ABO مانند گيرنده باشند، زيرا ناسازگاري در سيستمABO بقاي كليه را كاهش مي‌دهد. با اين حال انجام پيوند كليه از فرد دهنده با گروه خونيO به گيرنده‌اي با گروه خونيA ،B ياAB امكان پذير است. در صورتي كه پيوند كليه از جسد انجام شود نيز بايد توجه كرد در جسد هپاتيت، ايدز و سرطان‌هاي بدخيم وجود نداشته باشد. زيرا امكان انتقال اين بيماري‌ها به گيرنده وجود دارد.

درمان دارويي بيماران گيرنده كليه

فرد گيرنده كليه براي اين كه بتواند مدت بيشتري كليه پيوندي (بيگانه) را در بدن خود بپذيرد، بايد تحت درمان دارويي خاصي قرار بگيرد. اين درمان دارويي به طور عمده از داروهاي سركوب كننده سيستم ايمني تشكيل شده است. اين داروها از تهاجم سيستم ايمني بدن فرد گيرنده به كليه جلوگيري مي‌كند، ولي در عين حال بيمار را در معرض عفونت با باكتري‌ها، قارچ‌ها و حتي تومورهاي بدخيم قرار مي‌دهد. در دهه 1950 كه اين داروها شناخته شده نبودند، براي تضعيف سيستم ايمني تمام بدن را در معرض دوزهاي كمتر از حد كشنده اشعه قرار مي‌دادند. رايج ترين دارويي كه در حال حاضر مورد استفاده قرار مي‌گيرد، داروي سيكلوسپورين است. سيكلوسپورين يك پپتيد (زنجيره‌اي از اسيدهاي آمينه) قارچي است كه قدرت سركوب سيستم ايمني زيادي دارد. همچنين دارويي است كه مانند داروهاي ديگر عوارض جانبي دارد از جمله: آسيب به كليه، آسيب به كبد، هيرسوتيسم (رشد موي مردانه بر صورت خانم‌ها)، ترمور (لرزش دست‌ها) هايپرپلازي لثه (بزرگ شدن لثه) و ديابت. در ميان اين عوارض تنها آسيب به كليه باعث مشكلات وخيم درماني مي‌شود.

مراقبت‌هاي بعد از عمل پيوند

گيرنده پيوند بايد ظرف 48 ساعت بعد از عمل جراحي دياليز شود. بايد دقت كرد تا مريض دچار افزايش شديد سطح پتاسيم خون نشود. معمولا چند روز طول مي‌كشد تا عملكرد كليه شروع شود. طي اين مدت علاوه بر اصلاح پتاسيم بايد به حجم ادرار هم توجه كرد تا بتوان عملكرد كليه را دقيقا بررسي كرد. در بسياري از مراكز پيوند كليه معمولا داروي سيكلوسپورين را بعد از به كار افتادن كليه شروع مي‌كنند. تهيه كننده: دكتر اميرحسين رحماني


-----------------------


كالايي به نام كليه

به يكي از بيمارستان‌هاي فوق‌تخصصي كليه برويد. ديوارهاي كنار بيمارستان پر از تبليغ‌هاي فروش كليه است. چند شماره را يادداشت كردم. بيشتر شماره‌ها با پيش شماره 0919 يا 0936 يا 0935 بود. خيلي‌ها جواب نمي‌دادند. شايد پشيمان شده بودند يا ديگر دير شده بود و كليه‌شان را فروخته بودند. بالاخره يكي جواب داد و نمايشنامه‌اي كه مي‌خوانيد زاييده صحبت تلفني من و... است.


سلام. شبتان به خير، من در‌خصوص آگهي اهداي كليه تماس گرفتم.

اول بگوييد شماره من را از كجا پيدا كرديد؟ چون من چند جا آگهي زدم.

از بيمارستان...

آها! خب، كليه را براي چه كسي مي‌خواهيد؟

راستش من كليه را براي خواهرم مي‌خواهم.

اول براي من توضيح بدهيد خواهرتان چه مشكلي دارد.

راستش خواهر من در بچگي گلو درد بدي گرفت كه برديمش پيش دكتر و تا چند مدت بعد از آن ماجرا حالش خوب بود. بعد كليه‌اش مشكل پيدا كرد كه دكترها گفتند مربوط به همان گلودردش است. اوايل دارو مي‌خورد، ولي نتيجه نداشت و كارش به دياليز كشيد. اين اواخر دكترش گفت بهتر است برايش دنبال كليه بگرديد.

خوب، شما تا حالا كوچه حسيني رفتيد؟ مي‌خواهم كمي توجيهتان كنم.

نه، چرا آنجا؟ كوچه حسيني كجاست؟

بعد از ميدان ولي عصر، سمت چپ، كوچه حسيني. آنجا انجمن اهداي كليه است. كه دولت داير كرده تا جلوي كارهاي غير قانوني و بازار سياه را بگيرد. آدم‌هايي كه مي‌خواهند كليه اهدا كنند يا به كليه احتياج دارند، بايد بروند آنجا ثبت نام كنند. بعد آنجا با توجه به وضعيت مريض، اهداكننده و گيرنده به هم معرفي مي‌شوند و بقيه مراحل طي مي‌شود كه اين كار زمان زيادي مي‌برد. يك راه ديگر هم هست و آن اين كه ما و شما از پيش با هم سر قيمت و چيزهاي ديگر توافق كنيم، بعد برويم آنجا و شما مشكلتان را عنوان كنيد و بگويد ما با هم آشنا هستيم. اين‌جوري كار زودتر انجام مي‌شود. بعد آنها يك معرفي‌نامه به ما مي‌دهند كه برويم آزمايشگاه و بقيه مراحل را انجام دهيم. فقط يادتان باشد اصلا نبايد بگوييد كه ما را نمي‌شناسيد و راجع به مبلغ توافقي هم به هيچ‌وجه نبايد حرفي بزنيد.

از نظر قيمت چطور؟

4 3 ميليون تومان بايد پرداخت كنيد و 2 1 ميليون تومان هم دولت به اهداكننده پرداخت مي‌كند. قيمت ما هم در همين حدود است.

در كل چقدر طول مي‌كشد؟

اهداكننده خانم من هستند و ما به دليل مشكلي كه داريم، تمايل داريم هر چه سريع‌تر اين كار انجام شود. به هر حال كارهاي دولتي يك كم زمان مي‌برند. مدت زمانش بستگي به شما هم دارد. چون اين كار با هزينه داروها و بقيه چيزها براي شما حدود 10 9 ميليون تومان مي‌شود. قبل از شما آقاي ديگري هم زنگ زد و فكر كرد من خداي نكرده دلالم. به هر حال شما تصميمتان را بگيريد. ببينيد توانايي پرداخت اين مبلغ را داريد يا نه و حساب كنيد آيا ارزش اين همه خرج كردن دارد يا نه. بعد به من خبر بدهيد.

ممنون. خدانگهدار.

من لب مطلب رو گفتم، اميدوارم به دردتان خورده باشد. خداحافظ.

نتيجه‌گيري اخلاقي من از اين نمايشنامه اين است كه...

اين نقطه چين‌ها را براي اين گذاشتم تا خودتان استنباط كنيد و جاي خالي را پر نماييد.